嚴(yán)謹(jǐn) 求實(shí) 卓越 創(chuàng)新

各縣（市）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障局大豐分局、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心：

為進(jìn)一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病（以下簡稱“門慢”）保障政策，切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（鹽政發(fā)〔2017〕95號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，優(yōu)化統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民門慢保障政策，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、病種范圍

高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希⑻悄虿?、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核除外）、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

二、待遇保障

1﹒報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療門慢病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)、街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的延伸網(wǎng)點(diǎn)）就醫(yī)的報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣級(jí)人民醫(yī)院、中醫(yī)院）就醫(yī)的報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷50%。

2﹒費(fèi)用限額。經(jīng)確認(rèn)有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計(jì)納入報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為3000元。

3﹒費(fèi)用范圍。按照國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、服務(wù)管理

1﹒規(guī)范認(rèn)定管理。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人員門慢予以診斷和認(rèn)定，并將相關(guān)信息及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)享受門慢待遇人員實(shí)名制管理，保障參保人員享受門慢待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門慢待遇實(shí)行復(fù)核管理，經(jīng)核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門慢認(rèn)定的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門慢費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并取消相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)師）的門慢認(rèn)定資格。

2﹒建立復(fù)評(píng)機(jī)制。建立門慢患者周期性復(fù)評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入和退出，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

四、有關(guān)要求

1﹒加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)。各地醫(yī)療保障部門要高度重視，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門慢保障政策，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理水平，強(qiáng)化部門間協(xié)作，確保符合條件的參?；颊呒皶r(shí)享受待遇。

2﹒強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得開具與患者病情不相關(guān)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療藥品，杜絕超范圍、超劑量、重復(fù)開藥等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將門慢管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，同時(shí)，做好門慢基金運(yùn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3﹒做好宣傳引導(dǎo)。各地要利用各類宣傳平臺(tái)，積極宣傳規(guī)范門慢保障政策的重要意義及相關(guān)要求，特別要加強(qiáng)對(duì)參?；颊?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合規(guī)治療用藥等方面的輿論引導(dǎo)，營造良好社會(huì)氛圍，平穩(wěn)推進(jìn)工作落實(shí)。

本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。以往政策與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。

鹽城市醫(yī)療保障局

2022年11月21日